Randevu Başvurusu

Tüm bölümleri doldurup başvurunuzu tek adımda gönderin; telefon doğrulaması ve randevu seçimi formun sonundadır.

Çocuğun Bilgileri

Kimlik ve kişisel bilgileri girin.

Kimlik Bilgisi

Kimlik türü

T.C. / YKN (11 hane)

Pasaport no (yalnızca geçici kayıt için)

Çocuğun Kişisel Bilgileri

Adı

Soyadı

Cinsiyet

Doğum tarihi Başvuru için çocuğun yaşı 0-8 yaş (0-107 ay) aralığında olmalıdır.

Doğum yeri

Adres

Anne / Baba Bilgileri

Anne veya baba bilgilerinden en az biri doldurulmalıdır. Sonraki bölümde doğrulanacak telefon numarası her iki veli için ortak iletişim bilgisi olarak kullanılır.

İletişim

E-posta (opsiyonel)

Anne Bilgileri

Adı

Soyadı

Eğitim düzeyi

Meslek

Baba Bilgileri

Adı

Soyadı

Eğitim düzeyi

Meslek

Tanı ve Başvuru Nedeni

Varsa mevcut tanı bilgisi ve destekleyici belgeler.

Tanı ve Başvuru Nedeni

Mevcut tanı (varsa)

Tanı grubu (varsa)

Başvuru nedeni

Açıklama (opsiyonel)

Belgeler (varsa)

Doktor raporu PDF, JPG veya PNG — en fazla 5 MB.

RAM raporu PDF, JPG veya PNG — en fazla 5 MB.

Çözger raporu PDF, JPG veya PNG — en fazla 5 MB.

Onaylar

Devam etmeden önce aşağıdaki metinleri onaylayın.

KVKK Aydınlatma ve Açık Rıza

Aydınlatılmış Onam

İade Koşulları

Telefon Doğrulama ve Randevu Seçimi

Telefonunuzu SMS ile doğrulayın, uygun randevu saatini seçin ve başvurunuzu gönderin.

Telefon Doğrulama

Cep telefonu

Randevu Seçimi

Hizmet türü

Uzman

Gün

Saat

Ek açıklama (opsiyonel)

Başvurunuz gönderildikten sonra güvenli ödeme sayfasına yönlendirilirsiniz.

Anadolu ÜniversitesiEngelliler Araştırma Enstitüsü